Между
клиентом и страховщиком

НАСТОЯЩИЙ МАТЕРИАЛ (ИНФОРМАЦИЯ) ПРОИЗВЕДЕН И РАСПРОСТРАНЕН ИНОСТРАННЫМ АГЕНТОМ РУВИНСКИМ ВЛАДИМИРОМ ВЛАДИМИРОВИЧЕМ ЛИБО КАСАЕТСЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИНОСТРАННОГО АГЕНТА РУВИНСКОГО ВЛАДИМИРА ВЛАДИМИРОВИЧА.

Гендиректор частного медцентра оказался между молотом и наковальней: люди с полисами ДМС приходят с множеством жалоб, а страховщик требует ограничить дорогие процедуры.

Слушаю вас. На что жалуетесь? — обратилась к молодому мужчине врач-терапевт Татьяна Белая.

Она щелкнула мышкой, и на экране компьютера появилась амбулаторная карта пациента. Или, как было принято говорить в этой частной медклинике, клиента. «Хм, давненько он у нас не был — почти год», — подумала врач.

— Жалоб много, — вздохнул 29-летний Роман Савельев. — Во-первых, сильные и регулярные головные боли вот тут, — мужчина показал где. — Во-вторых, частые покалывания в области печени, — он приложил ладонь к правому боку. — Еще ноют колени. И, главное, в мокроте при кашле я видел сгустки крови.

«Как он еще жив?» — усмехнулась про себя врач, окинув его цепким взглядом. В московской клинике «Здоровая семья» она работала три года и привыкла, что клиенты с полисами ДМС частенько преувеличивали ­жалобы, чтобы получить направления на дорогие обследования. Они хотели пройти полный медицинский check-up, но стандартный полис ДМС, который компании покупают для своих сотрудников, такой возможности не давал. По правилам страховых компаний направления на анализы и исследования врачи могли выписать, только если подозревали у пациентов серьезные заболевания.

«Видимо, у этого пациента та же история, — подумала Татьяна, посмотрев на его полис. — Страховая “МедБест” — хорошо, они платят без проблем». Согласно медкарте Роману ранее ставили предварительные диагнозы язвы желудка, сердечной аритмии неясной этиологии, защемления поясничного нерва и вегетативно-сосудистую дисфункцию, и ни один из них в дальнейшем не подтвердился. Обычное дело: пациент жалуется, а врачи «подозревают» по максимуму, чтобы вписаться в требование страховых.

Однако жалоба на сгустки крови при откашливании Татьяну обеспокоила, поскольку это и вправду серьезный симптом.

— Так, давайте начнем с последнего, — приступила к расспросам терапевт. — Расскажите поподробнее, когда и как часто это происходило. Какого цвета была кровь?

Роман подался вперед и подробно изложил свои жалобы. Прощаясь, он довольно произнес: «Всего доброго, спасибо!». В руках у него были квитки на УЗИ брюшной полости, анализы крови, а также направления к шести профильным специалистам. Первым делом он пошел к кардиологу — это было рядом.

— Положение у вас серьезное, — произнес врач Юрий Феденко, обследовав и выслушав пациента. — Вам нужно немедленно проверить сердце и легкие. Возможно, нужна срочная госпитализация.

От кардиолога мужчина вышел c улыбкой. «Ого, — подумал он, перечитывая диагноз: не исключена тромбоэмболия легочной артерии. Это же вплоть до внезапной смерти!». Он набрал номер на мобильном телефоне: — Привет, мам, — сказал Роман. — Все, отправили на МСКТ-анги-о-пульмо-нографию, — с трудом прочитал он. — Короче, отсканируют легкие. Да ты не волнуйся, нет у меня ничего — давно хотел их проверить, да все отказывали.

— Чего это ты спохватился? — раздалось в трубке. — То тебя силком к врачам не затащишь, то ты как старик к ним ринулся. Толку-то от них, одни траты.

— Ну, работа оплачивает. Страховка же скоро заканчивается. А компания может ДМС и не продлить — или урезать услуги. У нас же кризис. Вот недавно автобус от метро до работы отменили — ходи сам. Так и до медстраховки дойти может. Так что последний шанс, можно сказать, провериться.

Люди в коридоре поликлиники молча прислушивались. Кто-то из клиентов, ожидавших очереди, ухмыльнулся. Мужчина направился к лифту и спустился на второй этаж, где располагался отдел лучевой диагностики. Исследование грудной клетки показало, что признаков тромбоэмболии у Романа не было. Дальше он прошел эхокардио­грамму, проверил колени на УЗИ — результат тот же: опасения не подтверждались.

— Ну и отлично, поздравляем: этой проблемы у ваc нет! — говорили ему специалисты, комментируя результаты обследований. — Но нужно исключить другие диагнозы. Давайте мы вам выпишем еще направления...

В следующую неделю Роман сдал еще несколько анализов и проверился у десятка врачей. «Так, вроде здоровье в норме, хотя бы за это можно не волноваться — ну, какое-то время, — заключил он. — Хорошо, что я про симптомы в интернете почитал — так бы меня фиг с два куда направили».

Приток клиентов

В приемную главного врача «Здоровая семья» принесли небольшую стопку ксерокопированных медицинских карт. Секретарь отнесла их хозяину кабинета Руслану Новицкому.

— Руслан Григорьевич, вот копии карт по запросам клиентов, вам надо заверить.

— Мне кажется или их с каждым днем все больше?

— Ну не совсем, но клиенты стали чаще просить заверить копии, чем год назад — это точно.

— А что это за напасть?

— Ну, выносить оригиналы меддокументов им за пределы клиник нельзя. Вот люди на всякий случай и делают дубликаты — лишат их ДМС, так хоть исследования и анализы будут под рукой, на всякий случай.

Новицкий взял из стопки карту наугад. «Роман Савельев, менеджер сети магазинов электроники “Цифровик”», — читал он. «Толстая папка, — подумал главврач, взвешивая ее в руке. — Интересно, почему?». Новицкий открыл последние страницы, посмотрел и все понял. Он сам еще пару лет назад распорядился, чтобы врачи записывали клиента на дополнительные услуги при малейших жалобах. Но история с обращением к кардиологу выбивалась из сложившейся практики, и у страховой компании могли возникнуть вопросы. Кроме того, кто знает, зачем могла понадобиться клиенту заверенная копия амбулаторной карты.

— Вызовите ко мне кардиолога и терапевта, у которых он был, — попросил он секретаршу.

Через полчаса врачи были у Новицкого.

— Скажите, коллеги, а на каком основании вы отправили пациента на сложную и дорогую диагностику? — Во-первых, мы обязаны исключить самый опасный вариант, а основания подозревать его были, — пояснил кардиолог Юрий Феденко. — Во-вторых, мы имеем право на такие действия без согласования с его страховой, если есть угроза жизни пациенту. Формально она была.

— А множество направлений на обследования, что ему выписали? Это же много. Они обоснованы? — обратился к терапевту главврач.

— Конечно. Все в рамках правил — пациент пожаловался, ­я исключала худшие варианты.

— Все как обычно?

— Конечно, мы, как и прежде, ничего не придумываем, просто пациенты стали умнее, требовательнее, просят большего, жалуются детальнее, — пояснила Белая. — Поэтому направлений я выписываю больше.

— Хорошо, коллеги, спасибо, — поблагодарил главврач, подписывая копии карт. — Увидимся через пару дней, на совещании.

Через две недели в «Здоровой семье» руководители отделений и администрация обсуждали результаты работы за месяц. Из статистики следовало, что число пациентов, приходивших в медклинику с жалобами, увеличивалось медленно.

— C одной стороны, часть работодателей попросту отказалась продлевать страховку сотрудникам, — говорил директор по маркетингу клиники, демонстрируя графики на слайдах. — С другой — оставшиеся интенсивно пошли с жалобами. За счет этого спад выручки у нас всего 5%.

— Это мало?

— У конкурентов больше. Тот же «Доктор Айболит», работающий в спальных районах, насколько я знаю, просел на 20%.

— А к чему все эти цифры?

— Я хочу сказать, что, несмотря на кризис, перспективы у нас хорошие. На руку нам играет и дефицит хороших врачей на рынке, и сокращение медпомощи в государственных клиниках… Люди там часами стоят за какой-нибудь справкой. Врачи увольняются. Клиенты с деньгами в такие цент­ры не пойдут.

Рынок платных медуслуг в 2015 году стагнировал. Примерно у пятой части негосударственных медцентров упала маржа. Стоимость услуг оставалась прежней или выросла ненамного, а расходные импортные материалы подорожали сильно. Но резко повышать тарифы клиники не стали, так как понимали, что денег стало меньше у всех. Страховщики в свою очередь стали внедрять так называемую «страховку по франшизе» — когда клиент сам оплачивает медуслуги до определенной суммы, допустим, 1 тыс. рублей, а все, что выше нее, оплачивает страховая компания. Это и заметно удешевляет полис ДМС, и удерживает клиентов от обращения к врачам без особой нужды.

— За счет недорогих услуг можно привлечь к себе тех клиентов, кто готов немного доплачивать из своего кармана. Да и страховые на мелкие суммы смотрят проще, — резюмировал маркетолог. — Врачам рекомендую тоже держать это в голове.

Идя с совещания по коридору с кардиологом, Татьяна Белая не выдержала:

— Как меня это достало — то эти страховые, которым лишь бы бумажки проверять да изъяны в заполнении карт искать! То руководство — «надо зарабатывать, при малейшем подозрении выписывайте новые направления». То пациенты, которых вся эта система заставляет фантазировать. Сплошное вранье.

— Оставьте, Татьяна, эти пустые сожаления, — откликнулся Юрий, — мы поменять ничего ­

не можем. Лучше заняться ­паци-

ентами.

Давление страховщика

У главврача «Здоровой семьи» раздался звонок. «О, а вот и страховщики — легки на помине, — подумал Руслан Новицкий, посмотрев на определившийся номер. — Куратор от “МедБеста”».

— Руслан Григорьевич, добрый день, — начал собеседник. — Звоню вам пока неофициально, чтобы сообщить о нашем беспокойстве.

— Слушаю вас.

— По нашим подсчетам, за последние три месяца страховые выплаты в пересчете на одного клиента серьезно выросли.

— Но мы ничего не придумываем. На что клиенты жалуются, то мы и проверяем. А если кто из недообследованных, не дай бог, умрет? Мы же несем ответственность.

— Руслан Григорьевич, раньше у нас был паритет: мы зарабатывали сами, давали заработать и вам. Сейчас ситуация кардинально меняется. Страховой рынок теряет прибыль. Так что это скажется и на медцентрах.

— И что это значит?

— В общем, мы хотим, чтобы клиника реже оказывала дорогие услуги по полисам ДМС.

— А может быть, вам подумать о цене полисов ДМС? — возразил главврач. — У нас вся аппаратура импортная, реагенты — тоже.   

— Это не вариант. Вот недавно мы потеряли одного корпоративного клиента: не захотели снижать цену на ДМС — и он ушел к конкурентам.

«Или вы не захотели снижать маржу за свои услуги», — подумал Новицкий.

— А вас еще госмедицина подпирает, — продолжал страховщик. — Их недофинансируют, и больницы, и поликлиники все больше перетягивают от частников клиентов, застрахованных по ДМС, — расценки у них намного дешевле, чем у вас, потому что аппаратура куплена за госсчет и за аренду они не платят.

— И кто пойдет в государственную медицину? Там же бардак.

— Ну чем дальше кризис, тем большую роль в решении, что выбрать, играет цена. У вас услуги дороже.

— Хорошо, мы подумаем, — закончил разговор главврач и откинулся в кресле.

Дело принимало неприятный оборот. У «Здоровой семьи» было пять центров в Москве, и она работала с «МедБестом» по договору, в рамках которого застрахованные по ДМС клиенты напрямую обращались в клинику. У страховщика была разработана медицинская программа: какие услуги врачи «Здоровой семьи» могут оказывать в рамках полиса. И получать одобрение у страховой в большинстве случаев не нужно. Клиника обслуживала клиентов и от других страховых компаний, но на таких условиях с ней работали всего две. Остальные требовали согласовывать с ними все медуслуги, прежде чем их оказать. Конечно, можно было бы попытаться противостоять «МедБесту», но он поставлял наибольшее количество клиентов. А риск того, что страховщик переведет их в другую клинику, был высок. Однако и соглашаться на эти условия было невыгодно. «Клиенты будут недовольны, — думал главврач. — У них есть выбор, и если они не получат то, что хотят, то просто уйдут к конкурентам, которые могут быть менее сговорчивыми со страховщиками».

Главврач решил пока оставить все как есть. Клиника работала по-прежнему, пока страховщик не провел дотошную проверку документации врачей. В результате проверки, как это бывает, были найдены мелкие нарушения заполнения и ведения карт, оспорена обоснованность назначений врачей. «Здоровью семьи» пришлось заплатить штрафы и вернуть оплату за надуманные, по мнению страховщика, направления. «Подумайте, Руслан Григорьевич, следующий шаг — врачи должны будут согласовывать все мало-мальски дорогие обследования», — заявил страховщик.

Руслан Новицкий не хотел ограничивать врачей в действиях и к тому же это грозило падением выручки и оттоком клиентов. Но и игнорировать требование страховщика было опасно. «Нужно найти выход: но какой?» — думал он.

Как поступить главврачу?

Ситуацию комментируют эксперты.

Александр Изак,

исполнительный директор сети клиник «Евромед»

ОПИСАННАЯ СИТУАЦИЯ вполне может сложиться в массовом сегменте ДМС, там, где полисы подешевле. У нас основная доля застрахованных — топ-менеджеры, руководители организаций: их медицинские полисы покрывают почти любые нужды, но и стоят дороже. Поэтому с проблемами, перечисленными в кейсе, мы не сталкиваемся.

Но если страховщик обслуживает, например, большой завод и прикрепляет всех, кто на нем трудится, к какому-то медцентру, тот может попытаться заработать побольше, исходя из количества оказанных медуслуг. По сути это будет обман страховщика. С другой стороны, думаю, много и таких клиентов, как Роман Савельев. Если у людей в компании есть соцпакет, то сейчас, когда нет уверенности в завтрашнем дне, они хотят проверить здоровье. Конечно, есть ряд тестов, позволяющих доктору удостовериться в правдивости слов пациента. Но если человек настаивает, что его что-то сильно беспокоит, и с точки зрения медицины это может быть симптомом серьезного заболевания, врач обязан проверить его жалобы в любом случае.

Что бы делал я в такой ситуации на месте главврача «Здоровой семьи»? Во-первых, надо понимать, что сейчас, в кризисное время, противостоять страховой компании абсолютно бесполезно. Поэтому придется пойти на уступки и выполнить все требования «МедБеста». Хочу отметить, что коррупционный сговор медцентра и страховщика против работодателей исключен. Конечно, раскручивать компании и организации на дорогие страховые пакеты, чтобы потом их утилизировать, теоретически возможно. Но это быстро вскрывается. И работодатель просто уйдет от такой страховой компании и от такого медцентра.

Единственная область, где я вижу возможности роста «Здоровой семьи», — это увеличение сервисной составляющей медуслуги. По сравнению с 2012 годом маржинальность частных медцент­ров сейчас действительно падает. Но и существенно увеличить цены на медуслуги не получается, так как на рынке сильная конкуренция. Безусловно, в таких условиях важно сокращать расходы, но строить бизнес только на этом — тупиковый путь. Главное для «Здоровой семьи» — увеличить поток клиентов. Их нужно завлекать, завлекать и еще раз завлекать.

Если мы улучшаем сервисную составляющую, то активизируем сарафанное радио. Простой пример: берете анализ крови у человека с утра натощак, клиент приезжает из дома голодный, а вы ему, как только он выйдет из кабинета, даете кусочек банана. Казалось бы — смешная мелочь, но клиенту это важно. Придя на работу, он, возможно, расскажет знакомым из соседнего отдела, что это замечательное место, и не исключено, что ко мне скоро придет кто-то из его коллег. Вторая важная составляющая для ДМС массового сегмента — работа отдела продаж с клиентами-организациями. Нужно подтянуть уровень менеджмента в этом звене, чтобы они чувствовали рынок. И, конечно, я бы увеличивал скорость выдачи лабораторных анализов, качество врачей, вежливость персонала — это все очевидные вещи, но их недооценивают на рынке.

Сейчас средний уровень медклиник исчезает. Есть те, кто работает как супермаркет — медсправки, осмотры и т. д. Они живы и будут жить дальше. Очень дорогой сегмент тоже почти не пострадал. Поэтому ситуация для «Здоровой семьи» на рынке самая сложная — из таких, как она, выживут те, кто постоянно ищет новые возможности и лавирует.

Аркадий Столпнер,
председатель правления Лечебно-диагностического центра МИБС имени С. М. Березина

ПЕРЕД ГЛАВНЫМ ВРАЧОМ стоит довольно сложная задача — договориться со страховой компанией так, чтобы сохранить доходы клиники.

Должен отметить, что в Петербурге, в отличие от Москвы, все приемы у докторов, назначения, обследования по полисам ДМС предварительно согласовываются со страховщиком. В таких условиях ситуация с Романом Савельевым вряд ли типична. Если же где-то подобные случаи повторяются систематически, то такая «гипердиагностика» рано или поздно неминуемо привлечет серьезное внимание страховщика. Он проведет тщательную проверку, которая может закончиться штрафными санкциями и разрывом договора.

Поэтому «Здоровой семье», во-первых, нужно отказаться от практики «раскрутки пациента» на дополнительные обследования. У нас в поликлинике, например, врачам запрещено так поступать. И врачей мы подобрали таких, которым подобное претит. Прибыльность это, конечно, понижает, но работает на репутацию клиники. Но если врач говорит мне, что есть основания для проведения дополнительных обследований, я ему верю и встаю на его сторону, даже если это грозит нанести ущерб отношениям со страховой. Врачу нельзя приказывать — я это всегда исповедую.

Руслану Новицкому разумно было бы пойти на то, чтобы согласовывать с «МедБестом» дорогостоящие услуги (если речь идет об обслуживании застрахованных по какой-то программе). Либо подписать с ним дополнительное соглашение о «среднем чеке» на каждого пациента.

Конечно, сейчас все больше людей, которые хотели бы проходить профилактические обследования. Но страховой компании это невыгодно. Более того, делать это по страховке не очень выгодно и самим клиникам, ведь подобные проверки, если они основаны на международны­­х стандартах, не слишком дороги и их маржинальность невелика. Например, «честный» check-up по онкологии достаточно дешевый. Лишь в очень редких случаях для отдельных групп риска профилактическая проверка будет включать в себя исследования стоимостью десятки тысяч рублей. Конечно, клиники пытаются эксплуатировать страх людей заболеть раком. Или расширяют стандарты для check-up, чтобы увеличить сумму среднего чека по ним. Это все будет приносить прибыль, но не вполне честно.

Главврачу «Здоровой семьи» остается по большому счету только ждать, когда улучшится экономическая ситуация в стране. Возможно, стоит попробовать поработать с компаниями, у которых есть госфинансирование. Рынок частной медицины сильно просел, так как платежеспособный спрос на качественную медицину катастрофически упал. Поэтому частные клиники участвуют в финансируемой из бюджета программе ОМС, хотя тарифы в этой системе зачастую экономически не оправданны. Но так хоть какие-то деньги можно получить. Ведь многие частные медцентры закрываются, а те, что открылись, очень долго не могут выйти даже на операционную безубыточность, хотя и сообщают о большой выручке. У нас в компании, например, прибыль упала до 10—12% в год без учета отчислений на амортизацию. И если такая ситуация продлится еще несколько лет, то наше мед­оборудование исчерпает ресурс. А новое покупать будет не на что. И тогда даже самые успешные медцентры будут отброшены в прошлое.