«Роботы никогда не заменят хирургов»

Как совмещать медицинскую практику и управление, скоро ли роботы заменят хирургов и почему люди стали чаще болеть раком — об этом рассказывает главный онколог департамента здравоохранения Москвы, директор Московского клинического научного центра имени А. С. Логинова Игорь Хатьков.

HBR — Россия: Почему вы решили стать врачом?

Хатьков: В школе мне больше всего нравились физика и математика, английский язык. Я рассматривал МГУ, МФТИ, но в итоге остановился на медицине — мой родственник учился на врача, и я общался в этом кругу. А когда поступил в Саратовский мединститут, мне сразу стало интересно, ни о чем другом больше не думал. На четвертом курсе надо было выбирать специализацию. Мне нравились терапия, кардиология, но очень важно встретить человека, который откроет для тебя что-то новое. Таким человеком для меня стал хирург в клинике, в которую я пришел на практику. Днем я учился, по ночам пропадал на дежурствах и в итоге нашел свою специальность.

Вы сегодня в одном лице практикующий врач, ученый и руководитель. Какой из этих сфер уделяете больше внимания?

Наверное, превалирует управленческая деятельность — как руководитель я должен развивать наш центр. Наука занимает меньше времени, но эта сфера не менее значима. Если в лечебном учреждении нет научной составляющей, оно превращается в рядовую больницу. Наши сотрудники ведут научную работу, пишут статьи, в результате индекс Хирша у нашего центра один из самых высоких среди медицинских учреждений. А что касается лечебной практики, то я считаю, что ее бросать нельзя. Я начинал как хирург, продолжаю оперировать и сейчас. В среднем три-четыре серьезные онкологические операции в неделю, каждая длится несколько часов.

Вы также главный онколог в Москве. Что это за должность, как на нее попадают?

Департамент здравоохранения Москвы еще с советских времен приглашает врачей самых разных направлений в качестве консультантов. Это работа на общественных началах, и на должность обычно назначают профессоров, ученых, практикующих врачей с большим опытом, которые понимают, как должны быть организованы соответствующие службы. Например, в онкологии есть три основных направления — хирургия, химиотерапия, лучевая терапия, поэтому в Департаменте здравоохранения есть главный онколог, помощник по химиотерапии и главный специалист по лучевой терапии.

Чем занимаются внештатные консультанты?

Анализируем статистику, результаты лечения. Знакомство с лучшими мировыми практиками и понимание организационной структуры соответствующих служб дает нам возможность предлагать идеи, как лечить лучше. Например, во всем мире стараются централизовать оказание медицинской помощи, накапливая и максимально концентрируя материальные и интеллектуальные ресурсы. В частности, создают высокопотоковые центры, через которые проходит много больных. В таких центрах врачи получают хороший опыт, быстрее набивают руку, максимально задействуют дорогое оборудование. Получается и качественнее, и дешевле. Недавно к нам приезжал китайский профессор, который в год проводит более тысячи операций на желудке. Спрашиваю: «А сколько у вас коек в клинике?». Шесть тысяч, отвечает. «А сколько жителей в регионе, на который работает эта клиника?». 12 миллионов. Мы тоже идем по этому пути, укрупняя медицинские учреждения.

А что вы думаете о качестве подготовки врачей?

С 1990-х годов медицинское образование сильно пострадало, потому что много людей ушло из медицины и, соответственно, из преподавания. Сейчас, мне кажется, система понемногу восстанавливается. На кафедрах появляется оборудование, у преподавателей есть возможность развиваться. Среди 350 молодых выпускников, которые приходят к нам в ординатуру и в аспирантуру, есть очень талантливые перспективные специалисты.

Можно ли прожить на зарплату врача?

Можно. Зарплаты в нашем государственном медицинском центре сопоставимы с доходами специалистов в коммерческих клиниках. Есть врачи, которые зарабатывают больше директора, потому что много оперируют, лечат, занимаются наукой. То есть возможности зарабатывать есть. Хотя эти суммы нельзя сравнивать с теми, которые врач такого же уровня получает в Европе или особенно в США.

Что, на ваш взгляд, самое сложное в управлении персоналом клиники?

В нашем центре есть медики и административный персонал. Заведующие отделениями — профессора, доктора наук, они прекрасно организуют клиническую часть, но многое зависит и от работы с персоналом, сестрами, санитарками, есть и другие важные элементы. Руководители отделений увлечены специальностью и иногда недооценивают управленческие моменты, не чувствуют себя менеджерами. Приходится этому учиться. Был период, когда люди писали заявление на имя директора, чтобы, например, купить швабру. Руководитель должен мыслить более масштабно, адекватно его позиции, и точно понимать, какие функции он делегирует подчиненным. Сейчас люди чаще обращаются с реальными предложениями, как, например, сэкономить деньги, улучшить систему закупок, договориться с какими-то организациями. Я считаю, что моя задача как руководителя именно в этом — обеспечивать развитие учреждения. Потребовалось время, чтобы администрация поняла, что она — сервис для врачей, которые с утра до вечера лечат и таким образом зарабатывают для клиники деньги. Деньги приходят за пациентом, и мы заинтересованы в том, чтобы люди получали качественное лечение и уходили довольными.

Может, стоит обучать врачей управленческим навыкам?

Мы постоянно отправляем на учебу всех, кто имеет отношение к управлению. Стараемся находить программы, после которых знания можно применять сразу. Несколько раз отправляли людей в США, есть хорошие курсы с участием иностранных менеджеров в Казани.

Результат есть?

Да, конечно. Многие вещи в части взаимодействия с пациентами мы улучшили. Например, СМС-информирование. Сейчас обдумываем идею, чтобы освободить заведующего отделением от хозяйственных забот и поручить эту работу человеку, не занятому лечением больных. Это, безусловно, сделает систему эффективнее. Например, можно сделать ответственной за хозяйственные дела старшую медсестру. Надо подумать, как вписать новшество в существующие законодательные акты, и, самое главное, решить вопрос с обучением медсестер.

А должен ли руководитель клиники быть врачом?

В мировой практике бывает по-разному. Но если руководитель — профессиональный управленец, у него должен быть заместитель-врач, которого он слушает и полностью ему доверяет. Руководителю медицинского учреждения недостаточно знать только принципы менеджмента, надо разбираться в специфике, понимать мотивации разных групп людей — санитарок, сестер, врачей, пациентов. Но лучший вариант — когда клинику возглавляет хороший врач, который имеет опыт в менеджменте и занимается постоянным самосовершенствованием в управленческой деятельности.

За что вы можете уволить сотрудника?

Наверное, в первую очередь за непорядочность — в отношениях с больными, с коллегами. С одним человеком расстались после того, как вместо назначения лечения он сказал пациентке с онкологическим заболеванием: «Подождите, пока я вернусь из отпуска». Но это единичные случаи. Сложнее, когда человек эффективно работает до какого-то момента, ему пора сделать следующий шаг, а он этого просто не видит.

А как быть с врачебными ошибками?

Медицина — сложная вещь. Бывает, что врач избрал не совсем верную тактику лечения, но если он принимал решение не единолично, советовался с коллегами, то проблема не в ошибке, а в несовершенстве современных методов диагностики и лечения.

Но невозможно же стоять за спиной у каждого.

Невозможно, но мы стоим. Врачу всегда есть с кем посоветоваться, все средства коммуникации доступны, даже в операционной — кнопку нажал, включил экран, и тебя видят. Консилиум — это не коллективная безответственность, а способ принятия наиболее выверенного решения.

Вы используете роботов в хирургических операциях?

Если говорить про робот-ассистированную хирургию, то у нас есть дополнительные инструменты, с помощью которых хирург может делать свою обычную работу — рассекать ткани, сшивать их и т. д. Эти манипуляторы имеют степень свободы как у кисти и позволяют добраться до самых труднодоступных мест, а изображение выводится на экран. У робота есть большое преимущество — специалисты быстрее осваивают навыки, и чтобы достичь определенного уровня, хирургу нужно сделать меньше операций. Но в роботизации не всегда есть смысл. Есть ситуации, когда использование столь дорогой техники нецелесообразно. Например, в нашей клинике количество операций на печени с помощью роботов сначала росло, а потом мы пришли к тому, что в большинстве случаев удобнее использовать лапароскоп. В то же время количество роботизированных операций на предстательной железе растет во всем мире.

Смогут ли роботы в будущем заменить хирургов?

Никогда не заменят. Роботизированная хирургическая техника будет хорошим инструментом в руках квалифицированного специалиста. Хирурга могут заменить разве что таблетки: лекарственная терапия сегодня развивается и иногда позволяет вообще исключить хирургическое вмешательство. Это уже произошло, например, в лечении лимфом, некоторых других злокачественных опухолей.

Что из рабочих моментов чаще всего вызывает у вас стресс?

Ничего не вызывает, потому что работа мне нравится. Знаете, есть выражение: «Найдите дело себе по душе, и вам никогда не придется работать». Я окончил институт в 1990-м году, и из нашей группы в профессии остались только 2—3 человека. В то время можно было сделать шаг в сторону, уйти в другую сферу и зарабатывать намного больше. Но мне и тогда было интересно. Наиболее серьезный стресс я испытывал, когда после окончания аспирантуры работал в обычной больнице и не видел, куда развиваться дальше. Мне хотелось делать серьезные операции, но я понимал, что в больнице у меня такой практики не будет. Зато сейчас, когда работы много, никакого стресса нет.

Люди помогающих профессий часто подвержены эмоциональному выгоранию. Как вы снимаете напряжение?

Мне помогают музыка, искусство, общение с друзьями. Играю в хоккей уже лет 20. У нас есть команда, большинство — профессионалы плюс несколько «чайников» вроде меня. Мое амплуа — нападающий. Забиваю по-разному, но стараюсь, чтобы голов было больше.

А как справляетесь с эмоциями, когда приходится терять пациента?

Думаю, нет ни одного хирурга, оперирующего на более-менее приличном уровне, у которого не умирали бы пациенты. Иногда человек приходит с запущенным заболеванием, сопутствующими патологиями, возникают осложнения. Мы обсуждаем с пациентом все риски, идем на них, но, к сожалению, человек не всегда попадет в процент выздоравливающих. Врач, безусловно, испытывает эмоции, сочувствует родственникам, но плакать вместе с ними было бы неправильно.

Расскажу про один случай. Однажды мы с коллегами возвращались с конференции, самолет взлетел, а минут через десять нас сильно тряхнуло, в салоне запахло горелым. Позже выяснилось, что загорелся двигатель. Пилот включил микрофон и сказал довольно жестко: «У нас проблема, мы сейчас развернемся и вернемся в аэропорт. Сядьте на места, пристегнитесь и не вставайте!». Я после этого сразу успокоился. Значит, пилот понимает, что произошло и что ему нужно делать. Понятно, что инцидент не добавил летчику положительных эмоций, но это все-таки рабочая ситуация, и было бы странно, если бы он начал переживать вместе с пассажирами. В хирургии то же самое. Медицина, безусловно, предполагает сострадание — если врач не умеет проявлять сочувствие, его больные хуже выздоравливают. Но должна быть некая грань — важно абстрагироваться от переживаний и действовать.

В последние годы люди стали чаще болеть раком?

Мы стали лучше диагностировать, в результате врачи видят то, что раньше не видели. Кроме того, продолжительность жизни в Москве увеличилась, в значительной степени за счет сокращения смертности от инфаркта миокарда. В результате, как говорил академик Ипполит Давыдовский, «больше людей стали доживать до своего рака». По статистике, в Москве больше 40% онкологических больных старше 70 лет.

Лечение онкологических заболеваний всегда стоит дорого?

Не всегда. Намного легче и экономически не затратно лечить пациентов на ранних стадиях. Если это запущенные формы, то, например, в США лечение меланомы четвертой стадии с сопутствующей терапией может достигать $2 млн в год на одного пациента. В Америке почти 30% онкологических больных признаются банкротами, они вынуждены брать кредиты, закладывать дома, чтобы оплатить лечение. В России есть государственные субсидии. Например, Москва обеспечивает нуждающихся высококачественной помощью, у нас самая современная по мировым меркам лекарственная терапия.

Скоро ли ученые победят рак?

Мы сегодня научились в большей степени контролировать болезнь. Все, что теоретически можно прооперировать, мы делать научились. В нашей клинике почти 70% операций у онкологических больных делаются малоинвазивно — через проколы, c помощью лапароскопа. Сегодня меняются концепции лечения, лучевая терапия становится максимально точной. Появились новые виды лекарственного воздействия — например, таргетная лекарственная терапия, когда выявляется мутирующий ген, запускающий развитие опухоли, и на него можно воздействовать. Есть иммунотерапия, которая активизирует собственные механизмы подавления роста опухоли. Но думаю, что ликвидировать онкологические заболевания, как, например, инфекционные, никогда не удастся. Наша задача — хорошо контролировать их, а для этого нужно, чтобы люди вовремя приходили на обследование. Все, что врачи находят на 1—2 стадии, лечится легче и эффективнее. Но и на более поздних стадиях лечение возможно.