Kaiser Permanente: Инноваторы на
медицинской службе

Рано утром, едва успев облачиться в ярко-малиновую форму, Крис Маккарти дает интервью. Через некоторое время он направится в больницу Kaiser Permanente (KP) в Бэй-Эриа — наблюдать за работой медсестер. Маккарти, специалист KP по инновациям, только-только начал новый проект. Его цель — добиться, чтобы время, которое медсестры проводят с пациентами, использовалось максимально продуктивно. В палатах и процедурных KP Маккарти можно застать за одним и тем же: он присматривается, как работают медики, как обращаются с аппаратурой, как взаимодействуют друг с другом и с пациентами, какое впечатление оставляют у больных.

Маккарти работает в Innovation Consultancy, небольшом бюро по инновациям медицинской компании Kaiser Permanente. Создание бюро — результат обращения KP к услугам проектной фирмы IDEO. В 2003 году последняя получила подряд на разработку более рациональных и эффективных схем выполнения медицинских процедур — и выдала на-гора четкую методологию оптимизации.

А занят господин Маккарти следующим. Он целый день наблюдает за людьми, что-то записывает, фотографирует, зарисовывает — этакий деятельный невидимка. Интересуют его самые немудреные вещи: кто где стоит, кто что делает, как разговаривает, какими приспособлениями пользуется персонал и как — легко и сноровисто или с суетой и напряжением? Как эти устройства доставляют в палаты? Если они стационарные, то удобно ли размещены? Маккарти собирает и субъективные свидетельства. Спрашивает сестер, что они думают о своей работе, и пациентов — что те думают о работе сестер. Пытается в полной мере прочувствовать общую атмосферу больницы: ее цвет, свет, энергию, настроение. Он знает, что информация, которая поначалу кажется второстепенной, может в итоге оказаться ключевой. Так что пропустить нельзя ничего и никого: слишком велика потенциальная цена такого промаха.

Проведя день в наблюдениях за людьми, Маккарти пытается поставить себя на место каждого. Он становится одновременно антропологом, журналистом и психологом. Главная его задача — найти ключ к пониманию проблемы и подходы к ее решению.

Innovation Consultancy берется не за все проекты, но те, которые ведет бюро, охватывают все подразделения Kaiser Permanente, обслуживающей 8,6 млн человек в девяти штатах США и федеральном округе Колумбия (центральный офис KP находится в Окленде, штат Калифорния). Это колоссальный полигон для испытаний. Маккарти и его коллеги специализируются на масштабных рационализаторских проектах; новые технологии или материалы — не их конек. Как ни странно, до сих пор инновационным проектам такого рода уделялось очень мало внимания. А зря:заключается в том, что никакие инновации KР на собственном опыте убедилась, что потрясающих результатов можно добиться относительно небольшими средствами. По сравнению с научно-конструкторскими работами, рассчитанными на многие годы, инновации, оптимизирующие процедуры обслуживания пациентов, можно осуществить, во-первых, быстро, во-вторых, дешево.

Если говорить об амбициях Innovation Consultancy, то это, без сомнения, повышение качества медобслуживания — и не только в рамках Kaiser Permanente. Работы над рационализацией и улучшением пока в периоде счастливого младенчества: открытия лежат на поверхности. Но широкомасштабные усовершенствования требуют времени. Поэтому Маккарти изо всех сил старается активизировать процесс обмена знаниями. Он создал так называемую Сеть обучения инновациям (ILN) — группу из 16 организаций здравоохранения, представители которых регулярно собираются, делятся идеями и рассказывают о своей инновационной деятельности. Достигнет ли Маккарти своих целей — покажет время. Одно несомненно: экспериментальный подход к разработке инноваций заслуживает внимания — в какой бы сфере вы ни трудились.

Посмотрим, например, какую отдачу дали инвестиции в проект KP MedRite, целью которого было сократить ошибки при выдаче лекарств пациентам больниц KP. На разработку ушло около $470 тысяч. Пилотная обкатка началась в 2007 году и к началу 2008-го программу внедрили в 75% больниц компании. Затраты на устранение последствий ошибок уже сократились на $965 тысяч. Разумеется, важны и нематериальные, и, соответственно, неизмеримые результаты: доверие и спокойствие пациентов. Издержки будут снижаться и далее, по мере того как программу MedRite развернут во всех остальных больницах KP,

причем дополнительных затрат почти не потребуется.

Обмен информацией между медсестрами

Компания IDEO заработала себе имя, практикуя так называемую ориентацию на человека («Дизайнерское мышление», HBR — Россия, август 2008 года). Идея, собственно говоря, заключается в том, что никакие инновации невозможны в вакууме: нужно погрузиться в среду, изучить образ жизни и мнения людей, узнать их отношение ко многим вопросам. Лишь так можно приблизиться к пониманию той проблемы, на которую нацелены ваши разработки.

Цель одного из первых проектов, предпринятых KP в сотрудничестве с IDEO, — помочь медсестрам не терять важную информацию о пациентах при передаче смены. Традиционно сдача вахты занимала не менее 45 минут, поэтому приход принявшей смену медсестры к пациентам затягивался. В ходе опроса выяснилось, что больные в это время чувствовали себя заброшенными. Что еще хуже, процесс сбора и передачи сменщицам информации о пациентах был весьма хаотичным и ненадежным (некоторые сестры делали записи прямо на своей форменной одежде). В результате то и дело возникали накладки: то какие-то важные назначения терялись, то, наоборот, принявшая смену сестра повторяла процедуру, уже выполненную ее коллегой.

Схема, впоследствии названная «системой передачи информации между сестрами», обеспечивает более высокие качество, скорость и надежность передачи сведений. Теперь смену сдают прямо в палате, а не на сестринском посту, как раньше. Пациент может участвовать в разговоре: тем самым значительно снижается вероятность того, что будет упущена важная информация о его состоянии и лечении. Было разработано новое программное обеспечение, стандартизировавшее процесс записи информации на протяжении смены. Теперь сестры куда реже испытывают панику, придя домой: «А вдруг я забыла рассказать сменщице что-нибудь существенное?» Система передачи информации между сестрами сегодня успешно применяется во всех больницах KP.

По мере того как сотрудничество между KP и IDEO набирало обороты, проект, задуманный как трехмесячный эксперимент, перерос в полуторогодовую стажировку. «Мы постарались привить побеги IDEO в Kaiser Permanente, — рассказывает Маккарти. — К концу стало ясно, что метод прививки подходит практически идеально».

Группа Innovation Consultancy была создана специально для систематизации всего, чему научилась KP за время сотрудничества с IDEO. В самом начале, говорит Маккарти, консультанты предполагали, что «привить» свой метод всем подразделениям можно, просто внедрив в каждое небольшую группку инноваторов, знакомых с моделью IDEO и способных инициировать собственные проекты. Теперь он признается, что эти надежды были наивны. Во-первых, методикой не так просто овладеть: прошло уже шесть лет, а его группа все еще осваивает ее тонкости. Ну и конечно, не каждый обладает амбициями рационализатора. Укоренить в компании надо не сам метод, а вкус к новому. Что достигается в том числе и «вербовкой» штатных сотрудников: они могут стать ценнейшими соавторами инновационных проектов.

Услышать нерассказанную историю

На свете огромное множество компаний, где инновациям отведено скромное место. Бывает, что им поют дифирамбы — при этом не понимая их сути и никак не поддерживая. Что еще хуже, инновационные идеи остаются чужими в собственной компании. Они вынуждены с боем пробивать себе путь сквозь бетонные укрепления застывшей системы. В 2007 году компания McKinsey&Company опубликовала результаты международного опроса, в котором принимало участие более 1400 руководителей фирм. 70% из них заявили, что рассматривают инновации как одно из ключевых условий дальнейшего роста их компаний, но при этом лишь 35% были «вполне уверены», что справятся с внедрением даже необходимых инноваций. Для сравнения представим себе: что было бы, если бы 65% топ-менеджеров сомневались в том, что их компании в состоянии разработать стратегию, наладить снабжение или распоряжаться финансами?

Kaiser Permanente входит в число немногих организаций, исповедующих инновационный подход к самим инновациям. В своей отрасли Kaiser обладает целым рядом преимуществ.

• Это самостоятельная медицинская компания, предоставляющая полный комплекс услуг, с собственными больницами и лабораториями, собственным штатом врачей, собственными планами страхования и административной инфраструктурой. Поэтому она сама контролирует все аспекты медицинского обслуживания 8,6 млн клиентов.

• С начала своего существования Kaiser отказалась от широко распространенной системы оплаты за услугу — именно эта модель, как считается, вызвала стремительный рост расходов на здравоохранение. Договоры страхования KP покрывают все без исключения. Врачи получают фиксированную зарплату, а не гонорары, зависящие от того, сколько анализов они заказали и сколько процедур выполнили, поэтому конфликт интересов исключен.

• Огромное число пациентов и налаженное взаимодействие между подразделениями компании обеспечивает колоссальную доказательную базу: в таком массиве можно найти оптимальную схему лечения практически на том же уровне, что при индивидуальном подходе к лечению каждого.

• Сейчас Kaiser — самый крупный пользователь современных систем электронной медицинской документации (EMR). Любой клиент компании, пришедший в любое отделение KP, может быть абсолютно уверен: местный врач получит все данные прошлых обследований, где бы они ни проводились. База данных, формируемая EMR, — богатейший материал для всевозможных исследований.

Лучших условий работы для Innovation Consultancy просто не придумаешь. Одно из своих ноу-хау Маккарти называет «выслушиванием нерассказанных историй». Вот пример. Если задать медсестрам вопрос: что неправильно организовано в раздаче больным лекарств, то в ответ, как правило, услышишь, что никаких изъянов нет, процесс отлажен. Но если тех же медсестер попросить изобразить себя за этим занятием, они, по словам Маккарти, неизменно рисуют автопортреты, на которых у них волосы стоят дыбом. «Потом вы начинаете допытываться: “Отчего у вас сердитое лицо и такие растрепанные волосы?” — и собеседница мало-помалу приоткрывает завесу тайны:“Я совсем замоталась, мне нужна помощь. Вокруг полный хаос, меня без конца отвлекают, я не понимаю, что делаю”».

Вот что выяснилось на первом этапе осуществления проекта KP MedRite. Раздать больным лекарства значит выдать каждому назначенный препарат в нужной дозе в нужное время. Последствия ошибки медсестры могут оказаться катастрофическими для пациента и нанести огромный ущерб как репутации, так и бюджету медицинского учреждения.

О серьезности проблемы можно судить по докладу, сделанному Институтом медицины в 1999 году: от ошибок при назначении и выдаче лекарств ежегодно страдают 1,5 млн человек; на их восстановительное лечение тратится $3,5 млрд; в 7000 случаях эти ошибки приводят к смертельному исходу. Предварительные наблюдения позволили инициаторам проекта MedRite с большой долей уверенности предположить, что главная причина подобных ошибок — постоянные помехи, которые и отвлекают медсестер. «Одну сестру столько раз отрывали, что ей удалось дать лекарство больному лишь с 17 попытки», — рассказывает Маккарти.

Медсестрам не привыкать: так поставлено дело практически в любой больнице. Причем они проводят время не в праздной болтовне. Нет, вся передаваемая ими информация относится к категории жизненно важных в самом что ни на есть буквальном смысле. Возникают непредсказуемые ситуации, зачастую требующие безотлагательной реакции, поэтому полностью оградить сестру от посторонних помех невозможно. Проект MedRite поставил более скромную задачу: создать для них периоды и зоны «неприкосновенности».

В обсуждении участвовали все: медсестры, врачи, фармацевты, пациенты — в Kaiser Permanente это называют «методом погружения». Как правило, главное погружение проходит в Инновационном медицинском центре Сидни Гарфилда в Окленде: там KP проводит мозговые штурмы и эксперименты. В течение двух дней 70 человек, делегированных разработчиками, думали, как свести к минимуму ошибки при выдаче лекарств. Было высказано около 400 идей — от мелких улучшений до полной перестройки процесса.

Одна группа предложила спроектировать специальную медицинскую кровать — с автоматическим устройством подачи лекарств, которое можно запрограммировать под нужды конкретного больного. «Такая кровать — просто “феррари” в своем классе, — шутит Маккарти. — Предусмотрена даже встроенная микроволновка. Одним словом, довольно безумная штука. И тем не менее в Центре Гарфилда одну такую соорудили: прикрепили все эти приспособления к обычной кровати». Впоследствии идею медицинской кровати все же отвергли, но благодаря пробной модели стало ясно, каким должно быть идельное решение. «Представив нам медицинскую кровать, — говорит Маккарти, — они доказали, что главное — иметь все необходимое под рукой».

Во время погружения в проблему, вспоминает Маккарти, одна из медсестер предложила на форме сестер крупными буквами написать: «Не отвлекать!». Из множества идей проекта MedRite выкристаллизовалась одна из самых ярких и «осязаемых» — одежда, защищающая от разговоров. Теперь все знают, что медсестру, у которой через плечо перекинута ярко-желтая лента из светоотражающего материала, беспокоить нельзя. Еще одним бросающимся в глаза нововведением стало цветовое выделение «сакральной зоны» — места, где раскладывают лекарства: в те моменты, когда кто-нибудь из сестер работает в этой зоне, для всех остальных вход туда категорически воспрещен. Однако главная инновация проекта — это пятишаговый процесс, обеспечивающий правильную выдачу лекарств.

Медицинские координаторы

Компания Kaiser Permanente всегда делала ставку на оптимизацию рабочих схем, понимая, что такой подход может улучшить качество медицинского обслуживания куда быстрее и значительнее, чем любая «сногсшибательная» технология. Реформирование рабочего процесса — это к тому же и эффективный способ экономии денег: за счет передачи части функций врачей менее высокооплачиваемому персоналу (следует признать, что Kaiser нередко критикуют за стремление к снижению затрат).

Лайл Берковиц работает врачом первичной помощи в Чикаго и одновременно руководит Программой медицинских инноваций Соллоши (благотворительный фонд в составе ILN). Берковиц участвовал в проекте ILN по разработке схемы помощи пациентам, узнавшим о тяжелом диагнозе. В таких случаях людям нелегко самим справиться с массой навалившихся неотложных дел: повторные анализы, визиты к специалистам, принятие непростых решений о лечении и уходе.

Эту схему назвали «навигатором перелома», поскольку серьезный диагноз, такой как рак или опасное сердечное заболевание, — своеобразный рубеж в жизни человека, делящий ее на «до» и «после». В подобные моменты многие слишком ошеломлены и подавлены, чтобы задавать необходимые вопросы и тем более предпринимать необходимые действия. Теперь каждому назначают персонального координатора, который будет помогать пациенту, записывать на прием к врачам, предупреждать возможные вопросы — и давать на них ответы.

Иными словами, задача координатора — сделать все, чтобы свести к минимуму неудобства для пациента и добиться, чтобы время, проводимое им на приеме врача, использовалось максимально продуктивно. Скажем, посещение специалиста имеет смысл планировать, лишь сдав анализы, поскольку от их результатов зависят рекомендации по дальнейшему лечению. «Это снижает нагрузку как у пациента, так и у врача», — утверждает Берковиц.

При таком подходе к делу кривая затрат тоже идет вниз. Медицинским координаторам не нужна долгосрочная специальная подготовка, их услуги не относятся к числу высокооплачиваемых. Они всецело руководствуются базой медицинских протоколов по оптимальным диагностическим процедурам и новейшим методам лечения различных заболеваний. Это избавляет врачей от рутины, позволяет им высвободить больше времени для работы, требующей их квалификации и опыта.

Технология документирования ускоряет обучение. Предположим, изменилась стандартная схема действий при фибрилляции предсердий. «Самое потрясающее, что теперь мне не нужно переобучать всех врачей, — говорит Берковиц. — На это ушли бы годы. Сейчас достаточно изменить уже существующий в системе протокол». Врач ставит диагноз — и вручает пациента заботам медицинского координатора.

Демократизация медицинского обслуживания

Лайл Берковиц сидит в уголке скромного конференц-зала в Бостоне. Мероприятие — плод совместных усилий ILN и Центра интеграции технологий, некоммерческого консорциума учебных клиник и технических училищ Бостона. Точнее всего было бы назвать его фестивалем медицинской эксцентрики.

Берковиц объясняет посетителям концепцию «навигатора перелома». Основной акцент не на продаже, а на распространении опыта. Никаких длинноногих красавиц, орущей музыки, мерцающего света, памятных безделушек, но из-за гула оживленных разговоров напрягать слух все-таки приходится. Участники полны решимости сделать медицинское обслуживание лучше, рациональнее, дешевле и доступнее.

Крис Маккарти счастлив и окрылен. Сегодня последний день выставки, вид у него почти расслабленный — как у человека, которому удалось либо что-то сделать, преодолев преграды. Теперь можно пожинать плоды. Обмен опытом, работающая концепция — идеи, случаи из практики или протоколы — именно ради этого стараются такие люди, как Маккарти и Берковиц. Они не видят ничего необычного в том, что 16 независимых организаций собрались вместе, чтобы сообща усовершенствовать работу — куда быстрее, чем это сделала бы каждая в отдельности. Ведь распространять полезные нововведения среди широкого круга профессионалов и организаций — самая разумная тактика.

Это не то здравоохранение, концепцию которого выдвинула администрация Обамы в ходе недавних разоблачительных и карикатурных дебатов вокруг реформы медицинского страхования и которую злые языки прозвали «обамохранением». Тогда многим казалось, что вся система пронизана жестокостью, жадностью, тщеславием и бессилием. Но стоит отойти от этой потасовки — и глазам предстает иная картина: заинтересованность и творческий подход, оказывается, не умерли, а, напротив, расцвели. Маккарти со товарищи, распространяя новые методы, демократизируют саму систему здравоохранения, предоставляя пациентам и неврачебному персоналу возможность активнее участвовать в формировании будущего.

Как сформировать пакет изменений

Каждый проект Innovation Consultancy включает «пакет изменений»: комплект подробных руководств, в которых доходчиво излагается суть инновации; ее необходимость; этапы разработки (с указанием штатных сотрудников, принимавших в нем участие); ожидаемые преимущества для пациентов и персонала; свидетельства пользователей, собранные во время пилотных испытаний; показатели, по которым будут оценивать ее эффективность. Имеется три версии пакета: для руководителей организаций, для менеджеров проектов и для ключевых сотрудников компаний.

Институт усовершенствования здравоохранения(iHi), одним из соучредителей которого был бостонский педиатр и реформатор медицины Дональд Бервик (именно его президент Обама назначил руководителем программ льготного государственного медицинско гострахования Medicare и Medicaid под эгидой Министерства здравоохранения), назвал «пакеты изменений» KaiserPermanente лучшим образцом. Крис Маккарти говорит, что за организационной поддержкой инноваций KP обращаетсяк iHi. Многие проекты — даже самые блестящие — терпят крах как раз из-за отсутствия организационной поддержки.

«Пакеты изменений» KP учитывают сложности, с которыми сопряжено внедрение инноваций. Они не только содержат подробные инструкции, но и пропагандируют свой подход: изменения — важная и неотъемлемая часть любой работы, а инновации затрагивают всех и каждого.

Щепотка гениальности в рецепте

Индийский кардиохирург Деви Шетти понял, как сократить время операции коронарного шунтирования — без какого-либо ущерба для качества. Хирурги, работающие под его началом, выполнили намного больше таких операций, чем их коллеги-сверстники. Значит, их профессиональный опыт богаче.

Метод Шетти заключается в том, что он разбивает хирургические процедуры на базовые элементы и действия (с точным хронометражем каждого). Романтический образ хирурга —неповторимого виртуоза-одиночки, устаревает на глазах. Операцию скорее можно уподобить выступлению балетной труппы, когда каждый участник ведет свою строго определенную партию.

Индийская некоммерческая организация Aravind Eye Care System удешевила офтальмологические операции за счет приемов, вроде тех, благодаря которым Шетти снизил стоимость коронарного шунтирования. А именно: был разработан самый настоящий офтальмологический конвейер. Платят за операцию всего 30% пациентов — наиболее состоятельные. Этого хватает, чтобы покрыть все издержки.