Covid-19: как больницам справиться с дефицитом
и перегруженностью

Врачи всего мира, героически борющиеся с пандемией коронавируса, сталкиваются с острым дефицитом материалов и оборудования, в частности масок, аппаратов ИВЛ и техники для отделений интенсивной терапии (ОИТ). Недостает и самого медицинского персонала.

Сейчас как никогда нужны надежные стратегии выстраивания цепочек поставок и управленческие практики. Они необходимы, чтобы оптимально распределять скудные ресурсы, сократить дефицит и быстро повысить пропускную способность медучреждений. Грамотный менеджмент не заменит самоотверженных и компетентных медиков, однако наладить управление цепочками поставок критически важно, чтобы обеспечить специалистов всем необходимым.

Эта статья написана с опорой на передовые практики управления цепочками поставок и операционной деятельностью, и наши рекомендации помогут больницам и другим медучреждениям, оказавшимся в трудном положении, лучше обеспечить себя нужными ресурсами. В основу статьи положен главный принцип: для борьбы с дефицитом и недопоставками требуется всесторонняя стратегия, направленная на решение проблем как спроса, так и предложения.

Управление спросом

Пандемия порождает шок спроса на медицинские услуги, который создает колоссальную нагрузку на систему здравоохранения, и без того работающую почти на пределе возможностей. Меры социального дистанцирования, ограничение свободы передвижений и карантинный режим эффективно снижают спрос, но это лишь часть решения. Наряду с этим необходимо регулировать процесс прохождения пациентов через разные узлы системы оказания медицинских услуг.

Управлять потоком пациентов — значит заранее определять, как, когда и где (то есть в каких из этих узлов) будут лечиться зараженные и незараженные пациенты. Во время вспышки Covid-19 больницы были вынуждены в оперативном порядке перераспределять потоки пациентов. В процессе медучреждениям приходилось отвечать на следующие вопросы.

• Какое лечение можно проводить не в больнице, а в другом месте (например, дома у больного)?

• Какие процедуры для каких пациентов можно без риска отложить на будущее?

• Какие политики следует ввести, чтобы регламентировать продолжительность нахождения пациентов (с Covid-19 и без него) в больницах и отделениях интенсивной терапии (ОИТ)?

Чтобы помочь снизить нагрузку на систему, руководитель медучреждения должен следовать двум принципам.

1. Учитывать системные взаимосвязи и нежелательные последствия

В систему здравоохранения входит множество взаимосвязанных пунктов оказания медицинских услуг, и спрос на услуги одного пункта сказывается на востребованности прочих. Например, спрос на родильные залы определяет спрос на послеродовые палаты и услуги отделений для новорожденных. Из-за таких системных взаимосвязей изменения в одной части системы могут привести к нежелательным последствиям в другой.

Например, анализ работы ОИТ, проведенный Дивасом Сингхом и Кристианом Тервишем, показал, что при полной загруженности всех ОИТ врачи сокращали срок пребывания в них пациентов. Эта стратегия «ранней разгрузки» действительно работала, повышая пропускную способность ОИТ в краткосрочной перспективе. Однако у нее было нежелательное последствие: люди стали чаще попадать в ОИТ повторно, и в результате спрос на них повышался, а их пиковая пропускная способность соответственно снижалась. Общий вывод исследователей таков: нужно с осторожностью переводить пациентов из одних отделений в другие, чтобы не снизить пропускную способность медучреждений. Отсрочка широкого спектра плановых процедур — стратегия, которой сегодня следуют многие больницы, — может привести к похожей ложной экономии, если из-за нее некоторым пациентам впоследствии потребуется более интенсивная терапия.

Необходимо тщательно классифицировать пациентов по степени рискованности отсрочки планового лечения, чтобы не допустить не только ухудшения их здоровья, но и появления у них в будущем потребности в самых дефицитных медицинских ресурсах. Так, в условиях пандемии Covid-19 нужно избегать отсрочки лечения в тех случаях, когда из-за этой отсрочки пациенту в течение ближайших недель может понадобиться интенсивная терапия или ИВЛ. Нехватка ОИТ и аппаратов ИВЛ из-за эпидемии Covid-19 и без того ощущается довольно остро, и не стоит усугублять проблему, принимая необдуманные решения по поводу лечения пациентов, не зараженных коронавирусом.

Системный подход также требует, чтобы поставщики медицинских услуг учитывали доступность ресурсов, узкие места и пропускную способность не только в своих, но и в других медучреждениях. По понятным причинам в сложной ситуации стационары сосредотачивают внимание на собственных внутрибольничных ресурсах (таких, как количество коек и персонала). Но при таком подходе они рискуют пренебречь трудностями, с которыми сталкиваются те, кто оказывает амбулаторные и надомные медицинские услуги и уже работает на пределе своих возможностей (кадровых и инфраструктурных). Да, выписка домой больных, состояние которых не угрожает их жизни, помогает освободить койки в стационарах для тяжелобольных и снижает риск передачи вируса. Но эту стратегию необходимо подкрепить соответствующими инфраструктурными и техническими решениями (например, реанимобилями или телемедициной), чтобы контролировать и координировать лечение на дому. Без этих мер госпитализация или интенсивная терапия впоследствии может понадобиться большему числу отправленных домой пациентов.

2. Прогнозировать краткосрочный спрос

Когда спрос растет лавинообразно, а система перегружена, попытки делать прогнозы на ближайшую неделю или две могут показаться бесполезными. В конце концов, не все ли равно, насколько будет превышена пропускная способность системы — на 25% или на 50%? Оба возможных исхода ужасны. Однако при перегрузке системы даже небольшие недельные изменения в количестве новых пациентов могут сильно повлиять на использование больницей своих ресурсов. Поэтому даже если прогнозы далеки от совершенства, некое представление о грядущем изменении спроса дает больницам и другим медучреждениям возможность заранее спланировать поток пациентов (например, использовать превентивные обходные стратегии).

Сейчас со всего мира поступает достаточно данных о распространении пандемии Covid-19 и ее влиянии на поставщиков медицинских услуг, и медучреждения вполне могут делать пусть грубые, но вполне информативные краткосрочные прогнозы, учитывая плотность населения, политики социального дистанцирования, достижимое дневное количество тестов на коронавирус, сроки обработки проб биоматериалов и т. д.

Как показано ниже, грамотное прогнозирование также крайне важно для того, чтобы справиться с дефицитом и узкими местами.

Как справиться с дефицитом и узкими местами

Управление спросом нужно дополнить эффективными стратегиями управления поставками ресурсов, необходимых для лечения пациентов. Конечно, это непросто в случае с таким заразным заболеванием, как Covid-19. Но делать это необходимо, поскольку в ином случае, как мы уже видим, возникает замкнутый круг.

Чем больше зараженных Covid-19, тем выше спрос на тесты и медперсонал. Повышение спроса на тесты приводит к их нехватке (а значит, к очередям на тестирование). А персоналу нужны средства защиты и для проведения анализов, и для лечения пациентов. Поэтому неудивительно, что увеличение потока пациентов влечет дефицит масок и других защитных средств.

Нехватка тестов и средств защиты делает медиков уязвимыми к инфекции. В Италии медперсонал составляет 9% всех зараженных Covid-19, в Испании — 14%. По сообщениям New York Times и Boston Globe, в США также отмечается высокий уровень заражения врачей. Быстрое распространение вируса среди медицинских работников не только усугубляет острую нехватку персонала, ведь зараженные медики могут передать вирус другим пациентам, у которых ранее не было Covid-19. В борьбе с дефицитом ресурсов главная задача — разорвать эти порочные круги. Нет универсального способа это сделать, но здесь могут быть полезны следующие рекомендации.

Систематически устраняйте узкие места. Нужно не просто устранять существующие узкие места, но и определять, где они могут образоваться в будущем (иными словами, прогнозировать их), и предотвращать их появление или обострение ситуации.

Для борьбы с острым дефицитом необходимо выявить его главную причину и постараться ее устранить, чтобы увеличить или перенаправить доступные объемы ресурсов (об этом мы расскажем далее). Поскольку медперсонал — критически важный ресурс почти на каждом этапе оказания медицинских услуг, защита здоровья медиков должна быть главным приоритетом. Увеличение объемов производства ИВЛ или создание новых ОИТ улучшат ситуацию только при наличии персонала, который сможет работать с новым оборудованием и лечить пациентов.

В тесно взаимосвязанных цепочках поставок узкие места будут перемещаться из одной цепочки в другую. Например, если доступность тестирования ограничена из-за нехватки ватных палочек, закупка дополнительных комплектов тестов или повышение пропускной способности лабораторий по анализу биоматериалов едва ли поможет исправить ситуацию. Чтобы предотвратить дефицит, необходимо спрогнозировать следующее узкое место в системе. Для этого нужны точные сведения о запасах, доступных по всей цепочке поставок (а не только в самом медучреждении), возможностях поставщиков, структуре спроса и темпах потребления.

Прогнозирование поставок, как и прогнозирование спроса, — не точная наука. Но такой прогноз позволяет получить необходимое представление о будущем состоянии цепочки поставок, а также дает организациям возможность заранее выяснить, что может оказаться в дефиците, — пока еще есть время решить проблему. Вполне естественно, что сейчас медучреждения сосредоточены на нехватке ИВЛ, масок, защитных средств и ватных палочек. Дефицит всего этого необходимо устранить в срочном порядке. Однако руководство больниц должно задумываться и о грядущем дефиците других товаров и ресурсов. Чем раньше удастся понять, каких именно, тем больше будет шансов решить эти проблемы, пока они не стали особенно острыми.

Объединяйте и координируйте ресурсы разных организаций. Согласно известному принципу управления цепочками поставок, количество материально-технического ресурса (МТР), которое требуется для удовлетворения определенного уровня спроса, снижается при уменьшении числа мест хранения этого МТР. Централизация сокращает потребность в ресурсах благодаря полезному эффекту объединения некоррелированного спроса от разных потребителей: если где-то спрос выше ожидаемого и требуется больше МТР, то эта потребность удовлетворяется за счет того, что в другом месте спрос на этот МТР ниже ожидаемого. В этой сфере дефицит ресурсов может значительно усугубиться из-за конкуренции за ресурсы между регионами, больницами внутри региона или даже между отделениями одной больницы.

При совместном использовании ресурсов критически важно делиться не только самими ресурсами, но и информацией об их запасах: что доступно, в каких количествах и где находится. Точные и полные сведения не могут волшебным образом устранить нехватку физических материалов, но недостаток информации точно может усугубить дефицит. Отсутствие точных данных вызывает неуверенность, а неуверенность ведет к накопительству «на всякий случай».

Для начала необходимо устранить барьеры между отделениями и оптимизировать учет ресурсов внутри больницы. Однако в период кризиса стоит сделать и еще один шаг: совместно использовать ресурсы и координировать их распределение (и обмен информацией) в рамках своей медицинской системы или даже между несколькими системами внутри региона. Это значит, что медучреждения, которые в обычное время конкурируют за пациентов, теперь должны делиться своими ресурсами. Если же больницы попытаются заранее запастись материалами, чтобы получить преимущество перед конкурентами, это лишь обострит дефицит МТР.

Совместному использованию подлежат не только расходные материалы, но и оборудование, которое можно легко перевезти из одной больницы в другую. Можно перераспределять и кадровые ресурсы. В Нидерландах койки в ОИТ координируются на государственном уровне, а больницы других профилей (например, роддома), конкурирующие между собой в обычное время, сейчас передают сведения о количестве доступных коек на региональный уровень, чтобы можно было учитывать койки как общий ресурс и распределять их через единый колл-центр.

С технической точки зрения все это не особенно трудно. Аппарат ИВЛ или медсестра ОИТ из больницы А вполне могут так же эффективно работать в больнице Б на другом конце города. Сложнее убедить руководство больницы изменить привычный подход. Бывает время для конкуренции и время для сотрудничества. Пандемия — самое время для сотрудничества.

Новаторство и обучение в реальном времени. Для устранения дефицита требуются творческие технические и организационные решения. В ответ на нехватку масок (особенно масок № 95) многие больницы начали разрабатывать и изготавливать их новые модели, подходящие для взаимодействия с пациентами, не зараженными Covid-19. Переоборудование палат посленаркозного наблюдения (ППН) в ОИТ — еще один пример нововведений в ряде больниц.

Человеческие ресурсы тоже можно перенаправлять. В Великобритании, например, медсестер общего профиля обучают работать с аппаратами ИВЛ под наблюдением квалифицированных реанимационных медсестер. Это фактически позволяет увеличить число пациентов на ИВЛ, о которых может позаботиться каждая медсестра узкого профиля.

Порой перепрофилированию ресурсов больше мешают институциональные и организационные, а не технические трудности. Например, в большинстве стран и профессиональных сообществ врач не может выполнять определенные процедуры, если у него нет соответствующего сертификата. Смягчение подобных требований поможет сократить нехватку персонала.

Любая инновация сопряжена с риском. Действительно ли надежны самодельные маски? Действительно ли переоборудованные ППН так же эффективны, как обычные ОИТ? Не падает ли качество медицинского обслуживания из-за того, что медсестры общего профиля работают с ИВЛ под наблюдением специалистов? В крайне напряженной ситуации у больниц просто нет времени ждать однозначного ответа на эти вопросы или следовать традиционному подходу к внедрению новых практик (то есть проводить их длительные испытания). То, что им действительно необходимо, — это данные: собранные, проанализированные, доступные в реальном времени и дающие общее представление о том, что работает, что безопасно, а что нет.

Больницам и поставщикам медицинских услуг нужно экспериментировать с новыми подходами и открыто обмениваться данными, чтобы помогать друг другу учиться и чтобы все могли при необходимости внести коррективы в свои методы. Надежная информация и быстрая обратная связь ускорят обучение, необходимое для поиска, внедрения и распространения инновационных подходов.

Сосредоточьтесь на сборе информации, быстром принятии решений и обучении

Кризис, вызванный Covid-19, стал проверкой на прочность для систем здравоохранения и руководителей медицинских учреждений по всему миру. Чтобы справиться с операционными трудностями, связанными с этим кризисом, нужны последовательные, разносторонние и систематические меры, касающиеся и спроса, и предложения. Для принятия этих мер руководителям необходимо сосредоточиться на информации, быстром принятии решений и обучении.

Информация прежде всего. Успех каждой из мер, рекомендованных нами выше, зависит от качественной и быстро поступающей информации. Нельзя спрогнозировать пациентопоток без исчерпывающих данных о том, сколько проведено тестов, сколько людей заражено, где они находятся, где побывали, с кем контактировали и так далее. Нельзя предсказать последствия новых подходов к управлению пациентопотоком без точных сведений о текущем спросе и предложении в разных частях системы. Нельзя предвидеть, какой ресурс будет в дефиците, без информации о грядущем спросе на разные ресурсы, норме их потребления и текущем уровне запасов. Данные о пропускной способности лабораторий и сроках получения результатов анализов важно знать не только по клиническим соображениям, но и потому, что они нужны для планирования работы на перспективу.

Быстрое принятие решений. Темпы распространения Covid-19 определяет природа, а не правительственные постановления, бюрократические нормы, управленческие системы или институциональные правила. Качественная и своевременная информация не принесет пользы, если руководство системы здравоохранения не готово или не способно быстро на нее реагировать.

Задача руководителей в системе здравоохранения — найти баланс между ценностью централизованной координации и обмена информацией и потребностью в гибкости и быстром реагировании со стороны врачей и медсестер, работающих на переднем крае. Иерархические структуры, отличающиеся медлительностью и в мирное время, абсолютно непригодны в период быстро развивающегося кризиса. Хороший лидер во время кризиса стремится обеспечить передовую линию ресурсами и правами, необходимыми для обучения, быстрого принятия решений и устранения проблем.

Сосредоточьтесь на обучении. В кризис организации почти неизбежно оказываются на неизведанной территории. Существующие инструкции приходится переписывать на ходу и в условиях стресса. Все, о чем мы говорили выше, строится на вопросах, ответы на которые или до конца не известны, или меняются день ото дня. Ждать идеально точной информации — не вариант.

В этой ситуации работа превращается в череду проб и ошибок. Без ошибок и неудач невозможно делать что-то новое. И такие неудачи не говорят о некомпетентности. Учиться на экспериментах, в том числе выяснять, какие приемы не работают, критически важно, но это возможно лишь тогда, когда руководство организации создает психологически безопасную и прозрачную среду. Лучше всего с Covid-19 будут бороться не те, у кого есть правильные ответы, а те, кто учится быстрее всех.

Об авторах

Ричард Бомер (Richard M. J. Bohmer) — врач и приглашенный научный сотрудник в Nuffield Trust (Лондон). Бомер консультировал медицинские учреждения по всему миру и преподавал курс по управленческим практикам в Гарвардской школе бизнеса. Автор книги «Designing Care: Aligning the Nature and Management of Health Care».

Гэри Пизано (Gary P. Pisano) — профессор бизнес-администрирования, старший научный сотрудник и заместитель декана по развитию в Гарвардской школе бизнеса. Автор книги «Creative Construction: The DNA of Sustained Innovation».

Раффаэлла Садун (Raffaella Sadun) — профессор бизнес-администрирования в Гарвардской школе бизнеса. Изучает экономику продуктивности, менеджмент и организационные изменения в частном и государственном секторе. Научный сотрудник Национального бюро экономических исследований и Гарвардской школы общественного здравоохранения им. Т. Х. Чана.

Томас Цай (Thomas C. Tsai) — доктор наук, доцент менеджмента в сфере здравоохранения в Гарвардской школе общественного здравоохранения, сотрудник отделений хирургии в Центре женского здоровья им. Бригэма и Гарвардской медицинской школе.