Руслан Сайгитов. Медицина будущего: дорого и не
для всех

Думая о будущем, мы часто рисуем себе радужную картину: ученые найдут лекарства от многих недугов, мы станем реже болеть и дольше жить. Эти ожидания во многом связаны с новыми биомедицинскими технологиями. Но стоит ли на них уповать? О перспективах их развития и факторах, определяющих будущее здравоохранения, рассказывает доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Института статистических исследований и экономики знаний НИУ ВШЭ Руслан Сайгитов.

Говоря о будущем медицинских технологий, необходимо в первую очередь определить, что влияет на перспективы их развития.

Думаю, нужно обозначить три фактора, формирующие облик будущего: демографические, экономические и связанные со здоровьем населения. В демографии наблюдаются три тренда: увеличение продолжительности жизни, снижение рождаемости и изменение возрастной структуры населения. Если первый тренд — мировая ­тенденция, то ­второй ­характерен для стран с развивающейся и развитой экономикой. Вместе они приводят к изменению демографической структуры общества: увеличивается доля пожилых людей и людей старческого возраста (тех, кому за 75). В России, по прогнозу Росстата, к 2030 году каждый третий гражданин достигнет пенсионного возраста. Это определит развитие медицинских технологий, поскольку потребности молодых и трудоспособных связаны с поддержанием здоровья, а пожилых — с высокотехнологичной медицинской помощью, ­трансплантацией и т. д. Львиная доля затрат на здравоохранение будет предназначаться именно пожилым.

Думаю, логично предположить, что не только перечисленные факторы влияют на развитие технологий, но и сами технологии в каком-то смысле определяют образ будущего. Правильно ли связывать увеличение продолжительности жизни с развитием здравоохранения и медицинских технологий?

Это не ключевой фактор, обеспечивающий долголетие. Есть и другие причины: повышение уровня жизни, улучшение условий труда, изменение отношения к здоровью: оно становится условием не выживания, а комфортной и красивой жизни. Мы все больше времени уделяем себе и заботимся о своем здоровье. Многое определяет образование: чем оно лучше, тем внимательнее человек относится к своему ­здоровью, тем дольше живет. Так что доступ к новым ­технологиям — не самое важное. Более того, он увеличивает стоимость оказания медицинской помощи. Это ведет к одному из трендов, связанных с экономикой, — росту затрат на здравоохранение: оно становится дороже и ближайшие 10 лет будет только дорожать.

Новые технологии — более дорогие, но ведь и более совершенные? То есть рост затрат оправдан?

Только кажется, что новая технология — всегда благо. На самом деле часто с ее помощью вы достигаете чуть лучшего, а иногда и такого же результата за существенно большие деньги. Об этом не принято говорить. Чаще всего новая технология лишь немного более комфортна. Например, чтобы диагностировать некоторые заболевания, нужно пойти в поликлинику и сдать анализ, который пройдет через лабораторию и вернется к врачу. А если у вас будет диагностический тест для домашнего использования, вам никуда не придется идти. Но фактически вы получите тот же результат. Все новое — почти всегда более дорогое. Так индустрия пытается компенсировать свои расходы, а при удачном раскладе — даже заработать. Но для здравоохранения это колоссальный груз. Например, стоимость разработки инновационного лекарственного препарата, по разным оценкам, может достигать 2—4 млрд долларов. И с этим связано развитие еще одного экономического тренда: вот уже более 30 лет идет рост затрат на инновационные разработки в области медицины.

Третий фактор, определяющий облик общества будущего, — здоровье населения. Какие тут тенденции?

Здесь в первую очередь важны такие показатели, как смертность и заболеваемость. Первый показатель в среднем по миру снижается. Люди стали меньше умирать, в том числе от болезней, которые раньше считались бичом: сердечно-сосудистых, онкологических и т. д. Это в том числе приводит к неожиданным последствиям. Например, в некоторых странах люди теперь реже умирают от хронических болезней, но при этом чаще — от ДТП: они дольше живут, ездят на машинах и, поскольку реакция с возрастом притупляется, попадают в аварии. Россия по показателю смертности «в начале пути»: скажем, от сердечно-сосудистых заболеваний с поправкой на возраст у нас умирает более 500 человек на 100 тысяч населения, в то время как в странах Евросоюза и ОЭСР — в среднем 180—190 человек. В целом, динамика смертности в России волнообразная. В последнее время у нас было два пика: в середине 1990-х и в 2000-х. Сейчас у некоторых специалистов пессимистичные ожидания. Исследования показывают, что экономический кризис негативно влияет на показатели смертности. Растет безработица, люди меньше тратят на здоровье, ухудшается общий психологический фон. К тому же у нас в активной фазе реформа здравоохранения. Все это способствует развитию еще одной тенденции — увеличению доли населения с хроническими заболеваниями. Число больных людей растет отчасти за счет кумулятивного эффекта от снижения смертности, а также за счет детей, рожденных недоношенными: технологии ­позволяют их выхаживать, но лишь часть из них вырастает здоровыми. Кроме того, с помощью новых технологий в последнее время стали чаще ставить разнообразные диагнозы. Это иллюзия, что новые диагностические тесты выявляют больше больных, — на самом деле они зачастую относят к этой категории и здоровых людей. Например, раньше показателем сахарного диабета было повышение уровня глюкозы, сопровождающееся клиническими симптомами. Сейчас диагноз ставят, когда уровень глюкозы превышает некий порог. Это привело к тому, что число больных увеличилось на половину, а в некоторых странах, скажем в Китае, диабетом «страдает» 50% населения. Это невероятно.

То есть вы считаете, что такая диагностика не всегда нужна?

Она приковывает к человеку дополнительное внимание врачей. Его начинают «лучше» осматривать, проводить больше тестов, чаще консультировать. Все это ведет к увеличению затрат на оказание медицинской помощи — причем затрат со стороны не только государства, но и потребителя: не всю помощь он получает бесплатно. Назначение лекарств при заниженной планке для диагноза может вызвать развитие нежелательных явлений вплоть до инфарктов и инсультов. Эти сведения редко доносят до общественности. Похожая история со скринингом на рак молочной железы. Он выявляет в том числе здоровых женщин с единичными опухолевыми клетками. Но такие клетки есть практически у каждого, они возникают постоянно и не обязательно вызывают болезнь, которая убьет человека. Во многих случаях иммунная система справляется с ними самостоятельно. И таких женщин начинают лечить хирургически. Последствия очевидны.

А какие прогнозы по инфекционным болезням?

Сейчас все говорят о высоком риске возникновения пандемий. Это связано с тем, что у нас нет эффективных средств борьбы со многими инфекциями и мы не можем разрабатывать их оперативно. Распространение болезней, о которых мы слышали последние пять-семь лет: птичьего и свиного гриппа, Эболы и т. д. — удалось остановить не за счет новых технологий, медицинских продуктов и лекарств, а благодаря грамотной организации противоэпидемических мероприятий: ограничения передвижения, миграции населения, оперативной локализации заболевших. Но, если появится инфекция, которую не удастся контролировать, мы не сможем достаточно оперативно, то есть в течение месяца-двух, разработать необходимое лекарство. И это проблема.

Образ будущего, который вы нарисовали, не внушает оптимизма. Однако считается, что в области медицинских технологий в последнее время произошла масса прорывов, на которые все рассчитывают. В частности, сегодня много говорят о генетической инженерии и редактировании генома. Действительно ли эта технология позволит решить множество проблем?

В нашем геноме много «ошибок», которые увеличивают предрасположенность к развитию болезней или даже нежелательному поведению. Ожидается, что с помощью редактирования генома все это можно будет исправить. Соответствующие инструменты начали разрабатывать в 2005—2007 годах. Сейчас подошли к изменению генома зародышевых клеток. Китайские ученые провели первый подобный эксперимент. Эта технология позволит предупредить развитие у ребенка ряда серьезных наследственных болезней вроде синдрома Дауна. Это хорошая новость. Плохая новость в том, что такие инструменты делают ошибки: они вносят не только нужные, но и не­ожиданные для нас изменения. В результате ребенок не будет иметь ожидаемого заболевания, но будет страдать чем-то другим, возможно, более тяжелым. Так что перспективы широкого применения редактирования генома у человека — для профилактики и лечения болезней, зависимостей — кажутся мне очень туманными.

Стоит ли возлагать надежды на нейротехнологии, о которых говорят, наверное, не меньше?

Это многообещающие технологии. Ведется масса разработок, ­связанных со способностью считывать импульсы, которые идут из нервной системы, обрабатывать их и транслировать нашим — или чужим — мышцам, внутренним органам и т. д. Таким образом можно будет, например, заставить обездвиженного человека шевелить руками и ногами, можно будет «общаться» с людьми, находящимися в коме, и даже влиять на их здоровье. Одна из проблем, решение которой позволит сделать огромный шаг в развитии этой технологии, — создание устройств для считывания импульсов. Сейчас активно развивают имплантируемые системы — датчики, микрочипы, которые встраиваются в нервную ткань и передают полученную информацию на внешние устройства. Однако вторжение в нервную систему — это травма, поэтому сейчас разрабатывают высокочувствительные датчики, которые позволят считывать информацию без инвазии, в том числе на большом расстоянии. Получат ли эти технологии широкое распространение? Трудно сказать. Еще только предстоит решить массу этических вопросов. Очевидно, что считываемая информация может быть использована не только в лечебных целях, но и для влияния на людей. Представьте себе, что нам станут доступны устройства для дистанционного воздействия на человеческую мысль! Это не приведет ни к чему хорошему.

Насколько я знаю, имплантируемые устройства могут использоваться не только для технологий, связанных с нервной системой.

Да, микроустройства, имплантируемые под кожу, можно применять для решения ряда задач, связанных со здоровьем, — например, для диагностики. Они будут в постоянном режиме отслеживать состояние человека и передавать полученную информацию, условно говоря, на ­телефон, а потом — через интернет — врачу.

На какой стадии сейчас эти разработки?

Их уже начали использовать, но о массовом применении речь пока не идет. Основная проблема сейчас — размер: в идеале эти устройства должны быть не больше ногтя. Многое зависит от того, сколько параметров мы хотим контролировать. Если нужно отслеживать одновременно физические показатели (давление, пульс) и состав биологических сред организма (крови, лимфы), то датчиков должно быть много и устройство получится большим. Тогда решение вопроса — не в имплантации, а в применении компактных носимых устройств. Я думаю, мы, скорее всего, дойдем до широкого применения этой ­технологии. Она будет дорогая, но комфортная.

Не встретит ли она сопротивления: захотят ли люди вживлять себе что-то под кожу?

В силу разных причин, в том числе религиозных, и опасений, связанных с новыми технологиями, ее применение будет ограничено. Однако, я думаю, разработчики на начальных этапах и не стремятся к широкому распространению технологии: для компенсации затрат им достаточно выйти на потребителей, способных платить, — а таких немало: доля среднего класса в развитых и развивающихся странах только растет. Новые технологии всегда распространяются поэтапно и в конце концов доходят и до бедного населения. Здесь я вижу другие проблемы — технического свойства: как ­уменьшить размер устройств, сделать их незаметными, а имплантацию — безболезненной. Кроме того, встает вопрос технического обслуживания и смены батареек. Проблема биоэнергетических элементов для питания микроэлектронных устройств — одна из по-настоящему нерешенных. Сейчас работают над технологиями, которые предполагают перерабатывать глюкозу крови человека для получения электрического сигнала. Если все получится, человеку достаточно будет просто поесть и у него появится электричество для любых устройств.

Какие еще технологии могут в перспективе изменить ­систему оказания медицинских услуг?

Важное направление — нанотехнологии («нано» — все, что меньше 100 микрон), в частности ДНК-нанотехнологии. ДНК в этом случае используется не как молекула с наследственной информацией, а как молекула, которую можно по-разному скрутить. Например — свернуть в шарик, а внутрь поместить токсичное, но эффективное лекарственное средство. Такие шарики настолько малы, что могут проникать через мембрану клетки, скажем опухолевой, и целенаправленно на нее влиять. Это одно из ответвлений таргетной, то есть целевой терапии — оно задействует все положительные стороны лекарства и нивелирует отрицательные, минимизируя риск побочных эффектов. Еще одно направление — био­имиджинг, или визуализация. Если раньше мы не знали, что происходит на уровне клетки, то сейчас можем рассматривать единичные молекулы и видеть, как идут физические процессы. Ожидается, что это позволит проводить более точную диагностику болезней, которые развиваются на молекулярном уровне. К этому направлению примыкает биофотоника — технологии, связанные с применением света. Их можно использовать как для диагностики, так и для лечения: скажем, свет может активировать лекарство, предварительно введенное в организм и накопившееся в опухолевых клетках. Положительные результаты уже получены, во всяком случае, при лечении опухолей кожи. Безусловный прорыв в рамках биомедицинских исследований — оптогенетика. Она объединяет в себе технологии генетической инженерии, оптики, использования света. Заставив клетки синтезировать и выставлять на своей поверхности светочувствительные белки, можно путем точечного воздействия светом управлять их функциями. Сейчас рассматривается терапевтический потенциал оптогенетики — например, для коррекции нарушений ритма сердца (им управляют нервные клетки) или для влияния на клетки, синтезирующие важные гормоны. Если удастся интегрировать в них светочувствительные белки, можно будет регулировать, скажем, функцию эндокринной системы и бороться с серьезными заболеваниями: с сахарным диабетом, нейроэндокринными болезнями и т. д.

Если подытожить: стоит ли, по-вашему, в ближайшее время ожидать революции в области медицинских технологий?

Нужно понимать, что появление некоей технологии не означает, что мы на пороге революции. Во-первых, в этой области все происходит медленно. Проходит много времени между первой публикацией, в которой говорится об открытии, и моментом, когда технология будет зарегистрирована, получит разрешение на применение у человека. На это уходит по меньшей мере 10—15 лет. Плюс еще около 10 лет — на то, чтобы новую технологию приняло профессиональное сообщество и она появилась в рекомендациях по лечению того или иного заболевания. Во-вторых, далеко не все технологии, о которых сегодня пишут в журналах и которым прочат великое будущее, вообще выйдут на уровень реализации. Анализ публикаций 1980-х годов, в которых говорилось о разработке потенциально перспективных методов, показал, что на рынок вышло лишь 2—3%. Похожая ситуация и с перспективными лекарствами. Менее 10% из них проходит все этапы клинических исследований и получает разрешение на применение у человека. Одна из существенных характеристик процесса разработки новых медицинских технологий — крайне высокая степень неопределенности результата.

Почему так мало технологий выходит на рынок?

Причин много. Очень часто мы преувеличиваем роль технологии, слишком многого от нее ожидаем. Все крупные фармкомпании — акционерные общества, и с ожиданиями связано их будущее. Любая информация даже о предварительных успехах в области разработки перспективной фармацевтической субстанции приводит к росту стоимости компании-разработчика. Поэтому она заинтересована в публикациях. То же касается науки. В последнее время она превращается в некую корпорацию, рекламирующую себя, раскрашивающую все свои плюсы и ретуширующую минусы, потому что это деньги, финансирование, престиж, влияние. Кроме того, считается, что эксперты вообще склонны к оптимизму: людям свойственно хорошо думать о будущем и скрывать опасения. Еще один барьер, о котором я уже упоминал, — немедицинское применение технологий. На мой взгляд, те же нейротехнологии будут использоваться в первую очередь вне медицины — в игровых устройствах, в военных целях, в маркетинге, для усиления способностей человека, для влияния на его мысли и т. д. В этих сферах деньги «отобьются» гораздо быстрее, чем в здраво­охранении. Компании могут играть на ­чувствах нуждающихся, пози­ционируя себя как благодетелей: ­заявлять, что разрабатывают лекарства, и параллельно создавать технологию для немедицинского использования. То же самое касается, например, генетической инженерии. Одно дело, когда с ее помощью планируют ­лечить болезни, часто не совместимые с жизнью, и другое — улучшать «человеческую породу». Это вызывает массу этических вопросов. Научное и профессиональное сообщество реагирует на такие риски введением запретов. Так было с клонированием, так происходит сейчас с редактированием генома. К сожалению, в России этические вопросы развития технологий — не в повестке дня. Я же убежден, что их нужно активно обсуждать, в том числе на государственном уровне. Более того, по моему мнению, одна из задач государства на нынешнем этапе — регулировать развитие и использование этих технологий.

Медицинские технологии — это еще и лекарства, и о них мы почти не говорили. Что происходит в этой области?

Если в плане развития технологий, о которых я рассказывал, я скептик, то относительно перспектив фарминдустрии — скорее, пессимист. Сейчас происходит быстрое распространение резистентности микро­организмов к лекарственным средствам, в частности к антибиотикам. Эту проблему может решить разработка нового класса антибиотиков, с которым микроорганизмы еще не научились бороться. Он даст нам защиту на 10—15 лет. Последний новый класс создали в начале 2010-го, до этого — 40 лет назад. Это колоссальная проблема отчасти технологического свойства: мы не можем создать ничего ­нового — отчасти институционального: фармкомпаниям экономически не выгодно разрабатывать антибиотики. В США этот вопрос обсуждался на президентском уровне: нужны мероприятия, которые бы позволили компаниям вкладываться в эту область. Иначе мир изменится до неузнаваемости. Уже сейчас говорят о том, что инфекции, передающиеся половым путем, в обозримой перспективе могут стать невосприимчивыми к антибиотикам. Определенную надежду дает нам исследование, опубликованное в начале этого года, — в нем представлены результаты разработки нового класса антибактериальных средств на основе биологических соединений, полученных из самих же бактерий.

А что с другими лекарствами, не антибиотиками? Если они не устаревают, зачем создавать новые?

Эта история замешана на деньгах. Как и разработчики машин и ­телефонов, фармкомпании ­заинтересованы в обновлении линейки. Каждый год на рынок с помпой выводится что-то новое. Однако систематический обзор большого числа исследований по оценке эффективности лекарств показал, что новые препараты в основном не лучше старых, но дороже их. Из тысячи ­лекарств, выходящих на рынок, только два-пять процентов можно назвать революционными, то есть вдвое снижающими риск смерти. Кстати, проблема оценки эффективности медицинских технологий в России стоит очень остро. На Западе есть независимые институты, ­задача которых — оценивать клиническую эффективность, ­безопасность и приемлемость в ­экономическом смысле новых лекарств, диагностических тестов и т. д. В России ­— нет. Ведутся ­разговоры об их организации, но, судя по всему, о независимом институте, который бы принимал решения без учета интересов Министерства здравоохранения, фар­миндустрии и даже отдельных ­граждан, речи пока нет. Все это ведет к медикализации общества — проблеме, замешанной в том числе на неомании, на стремлении получить что-то новое и усиленно подогреваемой фармацевтической индустрией.

Правильно ли я понимаю, что реальных прорывов в фармакологии сейчас по большому счету нет?

Производительность R&D c точки зрения получения инновационных лекарственных средств падает уже больше 30 лет. При этом в 2010 году в одной из научных публикаций был сформулирован закон, согласно которому затраты R&D на разработку инновационного препарата удваивается каждые 9 лет. Осталось только дождаться, когда индустрия достигнет «потолка».

С чем связана такая технологическая стагнация?

Говорят о разных причинах. Некоторые американские экономисты пишут, что инновационные продукты — это плоды, висящие на дереве, и наша задача — сорвать их. Мы сорвали те, что висели низко. Достать остальные мы пока не можем: не хватает сил, квалификации, денег, знаний. Кто-то говорит о технологических волнах, о цикличности в развитии технологий: якобы сейчас мы на излете пятой волны и переходим в шестую, которая будет основываться на биотехнологиях, ИТ-технологиях, на анализе данных и т. д. Некоторые, в том числе сами инноваторы, сетуют на то, что мы живем в эру не технологического развития, а капитализма и финансов и деньги идут на получение не инноваций, а новых денег. Многие компании ориентируются на разработку дженериков — более дешевых, но зачастую не менее эффективных аналогов патентованных препаратов, а также на маркетинг. Зачем вкладывать миллион долларов в разработку нового лекарства, которое принесет прибыль через 10—15 лет, если можно вложиться в маркетинг уже имеющихся препаратов — и получить деньги через два-три года?

В свете пессимистических ожиданий, связанных с медицинскими технологиями, к чему нам готовиться?

По большому счету, перспективы не такие уж удручающие, поскольку медицинские проблемы, которые сегодня стоят перед нами, на две трети решаются нелекарственными способами. Например, чтобы в два-три раза снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, не нужны невероятные технологии. Нужно, чтобы общество развернулось лицом к здоровому образу жизни, чтобы работодатели не просто ограничили количество рабочих часов, но и создавали условия для занятий здоровьем. Компании могут даже принуждать к этому своих сотрудников, например оплачивая дополнительную страховку только тем, кто действительно следит за своим здоровьем. Конечно, медицинские технологии тоже важны, но нужно помнить, что зарубежным странам — США, Европе — начиная с 1980-х годов удалось снизить уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний более чем вдвое. Тогда у них не было ни редактирования генома, ни оптогенетики, а только ЭКГ и примитивные по нынешним меркам препараты от высокого давления. Все это доступно и сегодня.

И последний вопрос: что делать сейчас, когда мы оказались между двух технологи­ческих волн?

Я считаю, что сейчас роль институциональных решений в области здравоохранения должна быть очень весомой. Нужны клинические протоколы, законы, которые позволят существенно изменить ситуацию с оказанием медицинской помощи. Необходимо научиться адекватно внедрять и использовать технологии, которые нам уже доступны. По ­мнению многих экспертов, если мы решим проблему приверженности (следования предписаниям врача и регулярного приема лекарств), нам не понадобятся новые технологии: согласно данным ВОЗ, примерно 50% больных хроническими заболеваниями в той или иной мере игнорируют предписания врачей. Если говорить о тех же антибиотиках, то в документах ВОЗ разработка новых препаратов не фигурирует как первостепенная задача. На первом месте — оптимизация назначения антибиотиков, в том числе для лечения животных в сельском хозяйстве. Все это решается с помощью не технологий, а правил — эффективно и относительно недорого.

Складывается впечатление, что в России этого не понимают: мы не используем знания, накопленные человечеством. Хотя есть отдельные подвижки — например, закон о табакокурении, об ограничении продажи и рекламы алкоголя и т. д. Но систематизированной работы в этой области нет. Одно дело штрафовать курильщиков, другое — подключать к решению этих проблем бизнес, контролируя его деятельность, в частности с помощью налогов. Тенденция современного мира — принятие решений на основе знаний, доказательств, а не личных предпочтений: любой закон нужно утверждать, понимая, какие меры дадут результат, а какие —­ нет.